Fragebogen bitte vor dem Besuch ausfüllen und ausdrucken. Sie erleichtern sich und uns Ihre Betreuung. Vielen Dank

Name, Vorname, Geburtsdatum,

 

Körpergröße:                          Gewicht:  

 

Telefon und Handynummer

 

E-mail

 

Hausarzt

 

Ich wünsche Bericht an meinen Hausarzt                 JA    /   NEIN 

 

Grund des Besuchs

 

 

 

Augenleiden?       Grauer Star?   Gründer Star?   Makuladegenration?

 

Welche Medikamemente nehmen Sie ein? 

Medikamente / Marcumar/ Plavix/Blutverdünner? Gerinnungshemmer?

 

 

 

Liegen Infektionserkrankungen vor?

Vorerkrankungen/ Hepatitis/AIDS/ Tbc/anderes?

 

 

Allergie gegen Medikamente/Metalle /Eiweiß

 

 

 

Metall im Körper/Herzschrittmacher / Gelenkersatz / Bypass ( wo?) /

Hochdruck

 

/Diabetes ?

 

 

Besteht eine Schwangerschaft  ?                       JA    /   NEIN 

 

 

Radiologische Voruntersuchungen/Strahlenbehandlungen/Chemotherapie:

 

 

 

 

  Datum                             Unterschrift

 


Nachfolgendes ist nur vom Personal auszufüllen:

 

 DatumUnterschr. CT/Rö NukNMR Strahl